Foniatria

COME SI FORMA LA VOCE?

Da un punto di vista strettamente fisiologico, la voce può essere definita come il suono prodotto dalla vibrazione delle corde vocali successivamente  amplificata dalle cavità di risonanza, principalmente faringe e cavità orale. Di fatto, nell’attimo in cui si inizia a parlare, le corde vocali si avvicinano l’una all’altra (adduzione cordale), il flusso aereo espiratorio, per l’ostacolo provocato dalla adduzione cordale, aumenta di pressione ed attraversando le corde chiuse provoca la vibrazione della mucosa che le riveste. Qualsiasi alterazione della mucosa cordale, anche una banale infiammazione catarrale, determina quindi una irregolarità della vibrazione e la voce risulta più o meno gravemente alterata (disfonia) per l’aggiunta di componenti di “rumore”.

Che cosa può danneggiare la nostra voce?

Un primo fattore importante è rappresentato dallo sforzo vocale che mette in tensione tutta la muscolatura dell’apparato fonatorio, particolarmente la muscolatura intrinseca ed estrinseca della laringe. Lo sforzo vocale può essere legato ad un uso troppo prolungato della voce, come può avvenire quando si esercitino professioni  che ne richiedono un impiego continuo (ad es. insegnanti, istruttori di discipline sportive, ecc.) oppure ad un utilizzo improprio della voce, ad esempio per una non corretta coordinazione tra gli organi pneumo-fono-articolatori. Le condizioni più frequenti sono rappresentate dall’uso di tecniche respiratorie scorrette, di attacchi vocali duri, di una inadeguata risonanza orofaringea.
La visita foniatrica è fondamentale per  valutare le modalità di produzione vocale e l’atteggiamento muscolare della laringe, ambedue alla base delle patologie  funzionali della voce, ed eventualmente orientare verso la  presa in carico logopedica per la risoluzione della patologia. Ovviamente la valutazione laringoscopica consentirà di valutare anche se gli aspetti disfunzionali sono aggravati da infiammazioni della laringe, dovute ad agenti esogeni (ad es. il fumo di sigaretta) od endogeni  (reflusso esofageo, flogosi allergiche) ed indirizzare al trattamento medico più opportuno.

LE DISFONIE

Sono definite disfonie le alterazioni della voce. Vengono classicamente distinte in disfonie organiche, se correlate ad alterazioni morfologiche (es. polipo laringeo) o di motilità della laringe (es. paralisi cordale) e non organiche o funzionali, quando non correlate ad alterazioni organiche. Peraltro la dicotomia organico-funzionale è discutibile sia per  la complessità dei quadri funzionali, sia per il possibile sconfinamento di patologie vocali dal funzionale all’organico (e viceversa).
Disfonie funzionali: sono definite alterazioni della voce legate prevalentemente ad un uso non corretto del sistema muscolare coinvolto nella fonazione.
Lo “sforzo vocale” assume un ruolo preminente nella patogenesi di queste alterazioni funzionali: la sollecitazione eccessiva e prolungata della muscolatura respiratoria, laringea, articolatoria e di risonanza, conduce inevitabilmente a modificazioni più o meno evidenti della dinamica fono-respiratoria. Tale condizione può essere temporanea, quando legata a surmenage vocale (fonazione corretta ma eccessiva) di breve durata, o permanente, quando si protrae per lungo tempo e avviene con modalità di produzione non corretta, fino a raggiungere uno stato di disfunzionalità fonatoria cronica.
Nel determinare una disfonia funzionale possono entrare in gioco numerosi fattori, tra i quali:

a) principali fattori favorenti:

1.tecnica vocale difettosa;

2.alterazioni posturali;

3.uso professionale della voce;

4.fattori irritanti, come ad esempio il fumo di sigaretta e la esposizione a vapori o polveri irritanti per motivi professionali;

5.affezioni croniche ORL come faringiti, tonsilliti, predisposizioni allergiche;

6.reflusso faringo-laringeo;

b) principali fattori scatenanti:

1.flogosi laringee;

2.periodo pre-mestruale e gravidanza;

3.interventi chirurgici della parete toracica e addominale;

4.affaticamento generale;

5.fattori emotivi.

Una precoce ed accurata diagnosi foniatrica ed una adeguata presa in carico logopedica delle disfonie funzionali sono determinanti non solo per alleviare i disturbi e le difficoltà comunicative lamentate dal paziente, ma anche per scongiurare l’evoluzione verso complicazioni organiche.

Una disfonia funzionale trascurata può infatti complicarsi in una laringopatia disfunzionale. La più frequente è  il  nodulo,  piccola neoformazione benigna usualmente bilaterale (noduli kissing) a livello del 1/3 medio 1/3 anteriore delle corde vocali vere.  Inizialmente il nodulo è soffice, caratterizzato da un ispessimento dell’epitelio superficiale e da un edema circoscritto del connettivo. Successivamente, con il persistere dell’abuso e cattivo uso vocale, il nodulo può diventare duro e fibroso presentando, oltre all’ispessimento dell’epitelio superficiale, una fibrosi connettivale. Tra le laringopatie disfunzionali vengono annoverate anche la cisti mucosa da ritenzione le pseudocisti sierose, l’edema di Reinke ed il polipo laringeo.

LA VISITA FONIATRICA

La visita foniatrica presenta caratteristiche specifiche, che la caratterizzano rispetto alla laringoscopia in sé. Obiettivo del Foniatra è, infatti, non solo ricercare le alterazioni organiche laringee, possibile causa di disfonia, ma anche indagare su modalità di utilizzo della voce che possono rendersi responsabili di sforzo vocale, osservare l’eventuale uso funzionalmente non corretto della muscolatura laringea o alterazioni della coordinazione pneumo-fonica o fono-risonantica.

La raccolta dell’anamnesi prevede quindi domande sull’utilizzo della voce, particolarmente se professionale od artistico, su fattori irritativi che possono danneggiare l’organo vocale, quali fumo, reflusso o sofferenza allergica. Si indaga poi sulle caratteristiche di insorgenza e di progressione della disfonia che possono già di per sé offrire elementi utili alla definizione del quadro clinico.

La fibrolaringoscopia, che può essere condotta, a seconda delle necessità ed in accordo con la persona da visitare, con un piccolo fibroscopio rigido introdotto attraverso la cavità orale oppure mediante un fibroscopio flessibile, per via nasale, consente di studiare la morfologia e la motilità della laringe, le dimensioni delle corde vocali, utili per la classificazione della voce, e, ovviamente rivela la eventuale presenza di alterazioni organiche (come ad esempio un polipo laringeo) o funzionali (es. ipercontrazione delle false corde o deficit di adduzione cordale). L’esame viene sempre integrato dalla stroboscopia per lo studio della vibrazione cordale, utile per meglio definire le caratteristiche delle alterazioni funzionali o l’interferenza causata da una lesione organica sulla produzione vocale, indispensabile per la diagnosi di patologie difficilmente diagnosticabili con luce fissa, come ad esempio cisti intracordali o sulcus glottidis.

LA RIABILITAZIONE VOCALE

La “perdita di voce” può assumere per la persona disfonica un carattere invalidante in relazione alla gravità della disfonia ed in riferimento all’importanza che la voce ha nella vita di ciascun individuo.  Obiettivo della terapia vocale è fornire al paziente gli strumenti necessari a prendere consapevolezza della propria vocalità, eliminando tutti i comportamenti che possono essere stati causa e /o conseguenza della patologia vocale. La riabilitazione della voce  è quindi un percorso educativo in cui la persona disfonica, con l’aiuto del logopedista, arriva a gestire in modo adeguato la propria voce e ne migliora la qualità, sia in caso di patologia organica che funzionale.

I sintomi  e le cause legate ad un problema di voce cambiano da persona a persona e spesso chi che si rivolge al logopedista manifesta anche un disagio più profondo, legato non solo all’impossibilità di comunicare,  ma di esprimere se stesso. Le difficoltà aumentano se la propria professione richiede un impegno vocale gravoso come avviene per categorie specifiche  (insegnanti, attori, cantanti, doppiatori, avvocati, istruttori, centralinisti, guide turistiche, ecc…).  Il programma riabilitativo deve essere individualizzato in relazione alla patologia diagnosticata ed alle esigenze specifiche del paziente, ai suoi personali bisogni ed interessi.

Il percorso riabilitativo si articola in diversi momenti:

  • Osservazione e valutazione logopedica

Durante il primo incontro il logopedista effettua un’attenta valutazione necessaria a capire come si manifesta la patologia vocale, a comprendere quali sono i fattori determinanti nel consolidamento di tale patologia, ad osservare eventuali comportamenti disfunzionali (posturali, respiratori, meccanismi di sforzo..). Le informazioni ottenute in sede di valutazione serviranno a pianificare il trattamento riabilitativo in modo specifico e mirato.

  • Conoscenza dei meccanismi fonatori, igiene vocale

La terapia vocale è un processo educativo che ha come finalità la gestione ottimale della voce. Si verrà guidati alla conoscenza dei meccanismi fisiologici alla base di una corretta emissione vocale, partendo da semplici nozioni anatomiche e fisiologiche degli organi deputati alla fonazione. Tali informazioni serviranno come punto di partenza per il paziente che, durante il percorso riabilitativo, prenderà progressivamente  consapevolezza del “come” si realizza l’emissione, di quali sono le strutture coinvolte, per poi arrivare a gestirle.

Si affronterà  l’igiene vocale: dalla valutazione potranno emergere eventuali abitudini viziate  nell’uso quotidiano della voce. Si aiuterà la persona ad identificare la presenza di eventuali comportamenti vocali abusivi, situazioni e/o fattori  che possono portare ad un abbassamento di voce o  indurre a sforzo durante la performance (ad esempio fumo, alcool, reflusso gastro esofageo, raclage, difficoltà a respirare dal naso ecc.); il paziente verrà educato ad adottare abitudini che possano aiutarlo a mantenere il sistema di produzione vocale sano.

  • Rieducazione vocale

Attraverso l’esercizio di tecniche mirate ad ottenere una emissione vocale fisiologica, si imparerà a gestire la propria voce,  risolvendo i sintomi di affaticamento legati al suo uso improprio. Peraltro l’utilizzo di una tecnica vocale corretta favorirà la risoluzione della disfonia funzionale e porterà benefici anche in molti casi a genesi organica.  In questa fase vengono proposti sia il training propriocettivo che quello respiratorio, esercizi di coordinazione pneumo-fonica, di riposizionamento posturale e di impostazione della voce, con particolare attenzione agli aspetti legati al suo uso quotidiano (generalizzazione). Esistono diverse tecniche riabilitative (Metodo Propriocettivo Elastico, LRMVT,  Voicecraft, Metodo dell’Accento e altre) conosciute dal logopedista che individuerà accuratamente l’approccio più idoneo alle necessità del singolo caso, nonché la strategia migliore, in relazione alla patologia e alle specifiche caratteristiche della persona, nel rispetto della sua unicità e della sua vocalità.

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